Atopijski dermatitis (AD, neurodermitis) je kronična upalna bolest kože koja se obično javlja u dojenačkoj dobi, između 3. i 6. mjeseca života. Atopija znači genetski uvjetovanu sklonost povećanom stvaranju IgE protutijela. Nasljeđuje se sklonost alergiji (atopijska konstitucija), dok su za nastanak bolesti važni faktori okoliša, dugotrajna izloženost alergenu te infekcije. Važno je napomenuti da oko 20% oboljelih nema povećana IgE protutijela u serumu te se radi o nealergijskoj varijanti bolesti ili atopiformnom dermatitisu.
Kako izgledaju promjene na koži kod atopijskog dermatitisa?
U jedne trećine oboljelih bolest je kronično recidivirajućeg tijeka, a očituje se pojačanom suhoćom kože i crvenilom uz svrbež. U ranoj dobi promjene zahvaćaju obraze i čelo, s mogućim širenjem na vlasište, gornji dio trupa te ruke i noge. Kasnije se promjene lokaliziraju na pregibne strane velikih zglobova, zapešća, vrat, skočne zglobove, kapke i šake. U početku promjene mogu biti vlažne dok u kasnijoj fazi prevladavaju suhe lezije.
Koliko je važna uloga nasljeđa za razvitak bolesti?
Oboljela djeca često dolaze iz obitelji u kojima netko od članova ima neku atopijsku bolest (atopijski dermatitis, peludna hunjavica, alergijski bronhitis i astma). Približno će oboljeti 20-25% djece kojima jedan član uže obitelji ima AD, a čak 50% djece kojima dva člana uže obitelji imaju AD. Učestalost AD je u stalnom porastu u razvijenim zemljama te zahvaća oko 15% djece do pete godine života.
Kako se postavlja dijagnoza atopijskog dermatitisa?
Glavni kriteriji su svrbež, tipičan izgled i lokalizacija promjena, tendencija ponavljanja promjena kože i pozitivna osobna ili obiteljska anamneza o postojanju atopijskih bolesti. Sporedni znakovi su suhoća kože, hrapavost-keratosis pilaris, hiperlinearnost dlanova i tabana, povišena IgE protutijela u serumu, rani početak bolesti, sklonost infekcijama kože, suhoća usnica, konjunktivitis, nepodnošenje neke hrane, preosjetljivost na vunu, tamne orbite, izraženost brazde ispod očiju, svrbež kod znojenja itd.
Zašto je važna hidracija atopične kože?
U koži atopičara smanjena je količina ceramida (lipidi), a povećan je gubitak vode, (tzv. transepidermal water loss, TEWL). Takva oštećena barijera omogućuje pojačano prodiranje alergena i iritansa. Stoga je potrebno izbjegavati pretjeranu uporabu sapuna, šampona i detergenata koji pogoršavaju suhoću kože. Grebenje zbog suhoćom izazvanog svrbeža dovodi do oslobađanja upalnih tvari iz stanica kože i pojave crvenila.
Veća tvrdoća vode također doprinosi povećanoj učestalosti atopijskog dermatitisa. Nije poznato da li je to uvjetovano taloženjem kalcija i magnezija na koži ili zbog potrebe za većom količinom sapuna i šampona kod pranja tvrđom vodom.
Uljne kupke u mlakoj vodi djeluju umirujuće, smanjuju bakterijsku naseljenost te olakšavaju prodiranje topičkih preparata primjenjenih nakon kupke. Krema ili mlijeko s dodatkom esencijalnih masnih kiselina koje nedostaju koži obnavljau lipidnu barijeru kože i umiruju je. Pogodni su i preparati s dodatkom uree koja vraća vlagu koži, ali na mjestima upale pri primjeni može nastati osjećaj peckanja. U fazi upale korisno je primjeniti vlažne obloge koji će smanjiti svrbež, olakšati skidanje krusta i olakšati prodiranje topičkih kortikosteroida. atopijski dermatitis
Za vrijeme suhih zimskih mjeseci suhoća kože je jače izražena te je stoga korisna i primjena ovlaživača u stanu.
Koje tvari najčešće iritiraju kožu atopičara?
Osobe s atopijom trebaju izbjegavati kontakt s vunom, okluzivnom sintetičkom odjećom, detergentima, omekšivačima u donjem rublju, mirisima u kozmetici, pijeskom, travom, citričnim voćem. atopijski dermatitis
Da li je određena hrana uzrok atopijskog dermatitisa?
Procjenjuje se da samo 10-20% djece s AD-om ima klinički značajnu preosjetljivost na hranu. Testovi koji ispituju preosjetljivost na hranu (kožni test ubodom-prick i test za određivanje specifičnih IgE protutijela iz krvi-RAST) u djece s AD-om kod 51-85% pokazuju pozitivitet na jednu ili više vrsta hrane. Ovi testovi su pouzdani za dokazivanje tolerancije na hranu, ali imaju malu vrijednost u dokazivanju klinički značajne alergije, osim kod jakog pozitiviteta. Stoga je i dalje „zlatni standard“ za dokazivanje preosjetljivosti na hranu provokacijski test (dvostruko slijepi placebbo kontrolirani ekspozicijski test na hranu). Od ostalih in vivo testova rjeđe se provodi atopy patch test (APT) te SAFT (skin application food test), a in vitro CAP System FEIA za određivanje specifičnih IGE protutijela.
Samo 25-30% pacijenata s pozitivnim kožnim testom će pokazati reakciju na hranu nakon provokacijskog testa. Većina reakcija na koži nastaje nekoliko minuta do dva sata nakon uzimanja hrane, a traju od pola sata do dva sata. Reakcija na hranu uglavnom se očituje crvenim točkastim osipom uz svrbež ili pojavom urtika, a posredovana je oslobađanjem histamina (upalne tvari) iz kožnih mastocita posredstvom IgE protutijela. Na koji način kasna faza upale posredovana stanicama dovodi do pojave ekcematoidnih promjena na koži nakon uzimanja hrane predmet je istraživanja. Preosjetljivost na hranu može biti uvjetovana alergijskim i nealergijskim mehanizmima.
Čak 90% ukupne preosjetljivosti na hranu uzrokovano je sa šest vrsta hrane: jaja, mlijeko, brašno, riba, kikiriki i soja. Izbjegavanje hrane s pozitiviteom u kožnim testovima važno je radi izbjegavanja urtikarijelnih reakcija povezanih sa svrbežom. U kontroliranim kliničkim studijama s provokacijskim testom samo vrlo rijetko se dokaže pogoršanje samih ekcematoznih promjena kod atopijskog dermatitisa. Stoga je važno biti odmjeren u eliminacijskoj dijeti kako se djeci ne bi uskratile potrebne hranjive tvari. Kod preosjetljivost na kravlje mlijeko potrebno je naći adekvatnu zamjenu što ne uključuje kozje mlijeko ili soju. Smatra se da su najbolje rješenje formule s ekstenzivnim proteinskim hidrolizatima. Kod ekstremno preosjetljive djece koja ne toleriraju ni takve preparate daju se formule na bazi aminokiselina. atopijski dermatitis
Desenzibilizacija i imunoterapija nisu se pokazale učinkovite kod alergija na hranu. Preosjetljivost na jaje, mlijeko, soju i pšenično brašno, uz eliminacijsku dijetu gubi se za 1-3 godine. Na kikiriki, lješnjak, ribu i školjkaše uglavnom se preosjetljivost ne gubi. atopijski dermatitis
Smatra se da je vrlo važna uloga dojenja u smislu odgađanja ranog početka bolesti. Stoga se ono preporuča kao isključiva prehrana do 6. mjeseca života te do 12. mjeseca života uz dohranu. Dijeta trudnica nije se pokazala učinkovita, osim izbjegavanja kikirikija. Savjetuje se da kikiriki, a i koštunjičavo voće (orah, lješanjak, bademi) izbjegavaju majke dojilje. Dohrana treba početi nakon 6. mjeseca života, mliječni proizvodi ne savjetuju se prije navršenih godinu dana života, jaja prije 2. godine, a koštunjičavo voće i kikiriki prije 3. godine života. Uloga hrane kao provokacijskog čimbenika najvažnija je u ranoj dobi, u prve tri godine života. Obzirom da je sastav crijevne flore u dojenačko doba važan za pravilan razvoj imunog sustava istraživanja su pokazala da konzumiranje probiotika (Lactobacilus rhamnosus GG, LGG) u trudnoći i ranom životu smanjuju pojavu atopijskog dermatitisa. Isto tako se procjenjuje da unošenje gamma-linolenske kiseline (npr. iz boražine) smanjuje težinu bolesti u kasnijem djetinjstvu. Ne smiju se zaboraviti niti unakrsne preosjetljivosti antigena hrane i inhalacijskih alergena koje mogu prouzročiti pogoršanje bolesti. Osobe alergične na pelud breze su često preosjetljive na jabuku, mrkvu, krumpir, grašak, celer i kivi. atopijski dermatitis
Uloga inhalacijskih alergena
Dok je preosjetljivost na hranu važna u ranoj dječjoj dobi, kod starije djece i odraslih važnija je uloga faktora okoliša odnosno inhalacijskih alergena. Kod većine atopičara prisutan je pozitivitet na barem jedan inhalacijski alergen. Čak 90% atopičara pokazuje preosjetljivost na grinje kućne prašine, za razliku od 5% kod neatopičara. Za sada su poznati načini uklanjanja grinja kućne prašine redovitim pranjem posteljine, čišćenjem tepiha i tapeciranog namještaja specijaliziranim sredstvima ili usisavačima, primjenom posteljine od nepropusnog materijala i sl.
Osim grinja kućne prašine važni su i životinjska dlaka, peludi, plijesni i zagađenje zraka sumpornim dioksidom i dušićnim oksidom iz ispušnih plinova automobila. Učinak duhanskog dima na pojavu atopijskog dermatitisa nije razjašnjen, za razliku od njegovog jasnog štetnog utjecaja na respiratorne alergije.
Kako mikrobi utječu na nastanak atopijskog dermatitisa?
Kolonizacija kože bakterijom Staphylococcus aureus je izuzetno velika kod djece atopičara i iznosi 90%, dok ih čak 71% ima istu bakteriju u nosu. Obzirom na poremećene lipide u površinskom sloju kože smanjena je njezina antibakterijska aktivnost. Poznato je da težina bolesti direktno ovisi o prisutnosti toksina stafilokoka na koži. Stoga je vrlo važna eradikacija stafilokaka s kože i nosa bolesnika i osoba s kojim su u kontaktu.
Uloga kvasca Pityrosporum ovale važna je za pogoršanje promjena kože glave i vrata kod adolescenata i odraslih s atopijskim dematitisom, dok njegov značaj kod male djece nije dokazan.
Smatra se da je rizik za razvoj atopijskog dermatitisa smanjen za 50% u djece koja su imala prvi respiratorni infekt prije šestog mjeseca života. Naime nedostatak izloženosti određenim infektivnim agensima u ranoj životnoj dobi dovodi do zadržavanja nezrelog (TH2) imunog odgovora umjesto normalnog sazrijevanja prema TH1 profilu koje je potaknuto mikrobijelnim čimbenicima. atopijski dermatitis
S druge strane vrlo su važne komplikacije atopijskog dermatitisa infekcije bakterijama, virusima, gljivama. Poznato je prošireno izbijanje mjehurića nakon infekcije virusom Herpes simplex kod atopičara te bi takvu djecu trebalo zaštititi od kontakta s osobom koja ima aktivnu infekciju virusom.
Kako se liječi atopijski dermatitis?
Uspjeh liječenja ovisi o dobroj suradnji liječnika (dermatologa i pedijatra) i roditelja koji trebaju biti educirani o naravi bolesti, potencijalnim čimbenicima koji pogoršavaju bolest te o pravilnoj njezi kože u mirnoj fazi bolesti. Obzirom na kronični tijek bolesti većina roditelja postane razočarana i skeptična, pogotovo zbog velikog broja krivih informacija koje dobiju od prijatelja, rođaka ili čak zdravstvenih djelatnika. atopijski dermatitis
U akutnoj fazi bolesti korisna je kratkotrajna primjena topičkih kortikosteroida te topičkih imunomodulatora (takrolimusa i pimekrolimusa) koji se mogu upotrebljavati i za dugotrajnu kontrolu bolesti. Sedativni (uspavljujući) antihistaminici od koristi su kod intenzivnog svrbeža, pogotovo noću kada je svrbež obično jači. Topički ili sistemski antibiotici mogu se primjeniti kod postojeće superinfekcije odnosno za eradikaciju stafilokoka. Kod teških oblika bolesti u liječenje se uključuje i fototerapija, fotokemoterapija, azatioprin, ciklosporin, sistemski kortikosteroidi, interferon.
Prognoza bolesti
Atopijski dermatitis pokazuje tendenciju povlačenja s dobi te se nestanak promjena na koži do adolescencije očekuje u oko 60% oboljelih, a do 20. godine u oko 90%. Ponovna pojava u odrasloj dobi nije rijetkost, a najčešće se očituje kao dermatitis na rukama. Procjenjuje se da približno 50% djece s atopijskim dermatitisom u kasnijoj životnoj dobi razvije alergijski rinitis (peludnu hunjavicu), a 20-50% astmu To se pogotovo odnosi na djecu koja imaju preosjetljivost na jaje. Kada se astma pojavi u ranoj životnoj dobi češća je kod dječaka. Tijek bolesti za pojedinca je nemoguće predvidjeti. Čimbenici koji upućuju na dugi tijek bolesti su njen rani početak, jako raširena bolest u ranom djetinjstvu, popratna astma ili peludna hunjavica, biti jedinac ili najstarije dijete, visoki titar IgE te pozitiva obiteljska anamneza o atopijskim bolestima.
Vesna Magdić-Jelavić, dr. med., spec. dermatovenerolog
