Trudnoća i porođaj stoljećima su bila razdoblja neizvjesnog ishoda, a među pukom vrijedila je izreka kako je “rodilja jednom nogom u grobu”. Pomor djece u porođaju i nakon njega bio je ogroman. Napredak medicine, skrb za trudnice i rodilje, uz poboljšanje općih životnih uvjeta smanjio je rizik i za majku i za dijete u tolikoj mjeri da je još 1933. godine M. Kerr mogao izjaviti kako antenatalna skrb sigurno doprinosi smanjenju perinatalne smrtnosti, pobola majki i djece i trajnih oštećenja. Danas je i u Hrvatskoj perinatalno umiranje djece smanjeno do minimuma od oko 5%o godišnje. Zbog toga sada nastojimo smanjiti i pobol novorođenčadi. Naime, reducirajući mortalitet u opasnosti smo povisiti proporciju hendikepiranih. Npr. danas prežive mnogi prijevremeno rođeni, ali uz teške neurološke ispade. Na sreću, uzroci umiranja slični su ili jednaki uzrocima trajnih oštećenja i kontrolirajući ih, vjerojatno smanjujemo oba nepovoljna ishoda.
Perinatalni mortalitet je udjel mrtvorođenih, umrlih u porođaju i tijekom prvih 6 dana nakon porođaja u ukupnom broju rođenih izražen u promilima, odnosno zbroj fetalne i rane neonatalne smrti. Umiranje djece od 7-28 dana po porođaju je kasni neonatalni pomor. Umiranje starije djece do unutar prve godine života je smrtnost dojenčadi. Svjetske statistike u perinatalno umrle uključuju sve plodove nakon navršenih 24. /22./ tjedna gestacije i težine od 500 i više grama.
Moderna antenatalna skrb uključuje sprječavanje, prepoznavanje i liječenje svih bolesti i patoloških stanja koja mogu ugroziti trudnoću i uzrokovati bolest ili smrt majke i djeteta u svezi s trudnoćom, porođajem i babinjem, ali i obrazovanje trudnice i njene okoline i socijalnu skrb za obitelj.
Važno je biti dovoljno fleksibilan i moći prilagoditi skrb za svaku pojedinu trudnicu, posebice za one koje boluju od neke kronične bolesti, odnosno, u raznim sredinama, prilagodba će ovisiti o profilu liječnika, medicinskog osoblja, laboratorija, materijalnim izvorima, kulturalnim, etničkim osobitostima sredine i navikama. Način vođenja skrbi u novije vrijeme mijenja se jer je nepredak znanosti pokazao da mnoge poremetnje koje se manifestiraju kasno tijekom trudnoće nastaju zapravo vrlo rano, u vrijeme koncepcije ili implantacije. Pored toga sve više smo svjesni da i mnoge konstitucionalne bolesti odrasle dobi, npr. dijabetes ili koronarna bolest vuku porijeklo iz antenatalnog razdoblja. Stoga se antenatalna skrb nerijetko proteže na prekoncepcijsko razdoblje i sasvim ranu trudnoću, a ne više samo na treći trimestar i razdoblje uoči samog porođaja. Svjetska Zdravstvena Organizacija drži perinatalni mortalitet i mortalitet dojenčadi pokazateljima kvalitete i organiziranosti zdravstvene službe pojedine države.
Ciljevi antenatalne skrbi su:
- Traženje, dijagnostika i liječenje preegzistentnih bolesti trudnice (šećerna bolest, srčane bolesti, hipertenzija, kronične infekcije, bubrežne bolesti, slabokrvnost, TBC, AIDS…)
- Prepoznavanje i liječenje poremetnji zdravlja trudnice vezanih uz trudnoću (prijeteći pobačaj, prijeteći prijevremeni porođaj, gestoze, uroinfekcije, kolestaza….)
- Prepoznavanje (sprječavanje) i zbrinjavanje fetalnih komplikacija: malformacije, zastoj rasta djeteta, infekcije…)
- Davanje savjeta, informiranje, obrazovanje majke i oca, pripremu za porođaj
Plan nadzora danas se još uvijek razlikuje od sredine do sredine i ovisi o načinu organiziranosti zdravstvene skrbi (dostupnost babice, liječnika opće medicine ili razvijena specijalistička služba). Svugdje je međutim jednako važno:
- prvi pregled učiniti što prije nakon postavljanja dijagnoze trudnoće
- prvi pregled učiniti svakako prije početka II (III tromjesečja)
- učestalost pregleda planirati u ovisnosti o zdravlju trudnice.
Danas zanosi mnogo starijih žena ili onih koje prethodnih godina, zbog osnovne bolesti, nisu smjele ni pomišljati na trudnoću. Mnoge od njih trebaju liječenje, a sve posebnu skrb tijekom trudnoće. One smiju zanijeti, spontano ili postupcima izvantjelesne oplodnje, ali im zbog dobi ili zdravstvenog stanja ishod trudnoće može biti zadovoljavajući samo uz ozbiljnu i dobro vođenu skrb tijekom trudnoće. Osim toga, već sada možemo liječiti i dijete u maternici, a ukoliko ih dovoljno rano prepoznamo, u budućnosti ćemo in utero korigirati i prirođene anomalije. Skrb za već rođeno nezrelo i bolesno novorođenče razvija se jednako tako brzo i uspješno. Premda postoje dvojbe, najnovije studije potvrđuju usku povezanost između perinatalnog ishoda, odnosno ranog neonatalnog umiranja i kvalitete antenatalne skrbi i pokazale su da ukupni perinatalni mortalitet već danas može biti dodatno smanjen za oko 35% ukoliko se uspiju spriječiti sve one perinatalne smrti koje medicina može spriječiti . Kvalitetna antenatalna skrb može smanjiti učestalost rađanja pothranjene djece i za 7-11% smanjuje udjel prijevremeno rođenih , a upravo to su ona djeca koja najčešće umiru ili tijekom trudnoće ili nakon porođaja. Neliječive bolesti (malformacije, hidrops, metaboličke poremetnje nespojive s preživljenjem) to su rijeđe što je dijete nezrelije. Npr. samo 7% onih najmanjih, do 1500 grama porođajne težine, ima neizlječivu bolest i umiru zbog nje, ostali umiru zbog poremetnji vezanih uz nezrelost. U skupini djece teže od 2500 grama, 66% onih koji umiru imaju neizlječivu bolest, a u 34% postoje potencijalne mogućnost izliječenja. Antenatalna skrb treba spriječiti upravo te smrti. Naglasak je stavljen na riječ kvaliteta skrbi, a ne jednostavno na broj pregleda.
Perinatalni pomor, neonatalni pomor i smrtnost majki jako se razlikuju od države do države, čak i u razvijenom svijetu. Npr. smrtnost novorođenih u najbogatijoj zemlji svijeta, SAD, je 1986. bio dva puta viši no npr. u Japanu ili Švedskoj, perinatalna smrtnost i smrtnost majki dva puta viša no u Finskoj. Unutar bogate Kanade pak nađena je velika razlika u smrtnosti djece ili majki između ruralnih ili gradskih područja. U nas je godinama, u usporedbi s razvijenom Europom kojoj težimo, perinatalni pomor bio bar dvaput viši. Danas smo ponosni na perinatalnu smrtnost koja je smanjena na oko 5%o i jednaka je kao u najbolje organiziranim sustavima zdravstvene službe Skandinavije. Ustanovljeno je da nacionalni dohodak i bogatstvo države ne garantira uspješan perinatalni ishod majke i djeteta. Zaključeno je da osim obrazovati kvalitetne stručnjake i posjedovati usavršenu tehnologiju, ono što valja učiniti kako bi perinatalni ishod bio optimalan je organizirati i provoditi antenatalnu skrb.
Drži se da je intenzivan nadzor tijekom trudnoće i djece nakon porođaja u Institucijama III razine potreban u oko 15% trudnoća. Samo za Hrvatsku s oko 40.000 porođaja godišnje to znači da 6000 trudnoća i porođaja moraju voditi najiskusniji porodničari uz pomoć najrazvijene tehnologije i za bar toliko djece trebaju brinuti najiskusniji neonatolozi uz najrazvijeniju tehnologiju. Ovakva je skrb vrlo skupa, a zahtijeva i dovoljno vremena i prostora i motivirano, visoko obrazovano srednje medicinsko osoblje. Sve ovo ekonomski opterećuje zdravstvo svake države i bilo bi neracionalno i rastrošno, svu opremu, prostor i visokospecijalizirane stručnjake imati u rodilištima u kojima je broj porođaja nizak /ispod 1000 godišnje/ i imaju relativno mali broj trudnoća i djece kojima je potrebna posebna skrb. Pokazalo se jeftinijim organizirati rodilišta u nekoliko hijerarhijski precizno organiziranih nivoa, stupnjeva. U svijetu i u Hrvatskoj već postoji regionalizacija zdravstvenih institucija koje provode perinatalnu skrb /rodilišta/ u tri stupnja:
1. Stupanj
U malim rodilištima I. razine provodi se uobičajena antenatalna skrb za trudnoće u kojih je predvidiv normalan porođaj i obavljaju se normalni, vaginalni, ručni porođaji. U nas sve porođaje obavljaju primalje i ginekolozi, no u svijetu je dopuštena organizacija rodilišta I. stupnja samo s primaljom i liječnikom opće medicine (general practitioner, neka vrsta obiteljskog liječnika).
2. Stupanj
U rodilištima II. razine osigurana je specijalistička skrb, u svijetu to ne mora uvijek biti opstetričar, a uključuje mogućnost operacijskog završetka trudnoće i moguću sterilizaciju. Oprema je bolja, omogućen je nadzor nad blažim poremetnjama trudnoće. Postoji jedinica za skrb novorođenčadi i pedijatar. Ovaj posao obavljaju regionalne bolnice s rodilištima do oko 2000 porođaja godišnje.
3. Stupanj
Sve trudnice u kojih, zbog osnovne bolesti i poremetnje postoji, ili se tijekom trudnoće uoči, opasnost po zdravlje ili život majke ili djeteta, trebaju biti, najranije što je to moguće, upućene u rodilište III. razine. U toj, tercijarnoj instituciji, osigurana je potpuna opstetrička i neonatalna skrb. Moguć je nadzor i liječenje svih poremetnji trudnoće, vođenje svih porođaja i skrb za svu novorođenčad. Takve institucije posjeduju sve tehnološke mogućnosti neophodne u nadzoru trudnoće, porođaja i skrbi za novorođenče, brinu se za praćenje najnovijih znanstvenih studija o unaprijeđenju, zbrinjavanju i liječenju takvih trudnoća i organiziraju obrazovanje djelatnika svih triju nivoa. Naravno da ovakav tip institucije zahtjeva osiguranje svih uvjeta za rad u skladu sa svjetskim standardima (tel, fax, internet) i stalnu suradnju sa svjetskim centirma. Jedna tercijarna institucija dovoljna je za potpunu skrb za oko 1 milijuna stanovnika.
Cost-effective analize najvećih svjetskih centara pokazale su veliku djelotvornost i isplativost ovakvog tipa organizacije antenatalne skrbi. U jednoj pokrajini Kanade tijekom 20 godišnjeg rada “na tri nivoa” perinatalni mortalitet smanjen je s godišnjih 19%o na 5%o
Tri su komponente koje upravljaju smanjenjem učestalosti umiranja novorođenčadi: stopa umiranja prema porođajnoj težini /birthweight-specific mortality rate, BWS-NMR/, raspodjela novorođenih po porođajnoj težini /birthweight distribution/ i simultane promjene oba parametra. To znači da se smanjenjem udjela novorođenih najnižih porođajnih težina /LBV-low birth weight, < 2500 grama i VLBW- very low birth weight infants, < 1500 grama, smanjenjem umiranja u toj skupini, a posebice smanjenjem obaju parametara jako smanjuje neonatalni pomor. Koristeći jedinice intenzivne njege novorođenčadi najvišeg stupnja u tercijarnom centru /neonatal intensive care unit grade III- NICU level III/ američki su autori uspjeli smanjiti umiranje novorođenčadi s ishodišnjih 16.7 %o na 5.5%o. Uspjeh objašnjavaju smanjenjem umiranja djece porođajne težine iznad 1500 grama i vjeruju da će rezultate još poboljšati unaprijeđenjem preživljenja onih još manjih. Analizirajući rezultate Zavoda za perinatalnu medicinu nekih naših velikih Klinika pokazano je da smo kvalitetnom skrbi novorođenih smanjili umiranje djece iznad, ali i ispod 1500 grama porođajne težine. Posljednjih se godina sve češće u tercijarne centre iz udaljenih krajeva Hrvatske šalju intrauterinim transportom (tzv. Transport in utero) ugrožene trudnice i djeca. Ekspertna se skrb tako pruža ugroženim trudnoćama i onih žena koja inače ne bi bile uključene u skrb najkvalitetnijih centara pa su rezultati za cijelu Hrvatsku jednaki onima u velikim svjetskim centrima.
prof.dr.sc. Snježana Škreblin
spec. ginekologije i opstetricije
Poliklinika Ginops
Korčulanska 3 F, Zagreb
tel: 01 6180 955
www.ginops.hr
