U reprodukcijskoj dobi, jedino normalno krvarenje iz maternice je menstruacija. Menstruacija je krvarenje iz maternice koje nastaje nakon naglog pada vrijednosti progesterona i estrogena, a nakon involucije žutog tijela stvorenog ovulacijom. Javljaju se s učestalošću od 24-38 dana, između ciklusa varijacija smije biti do 9 dana, trajanje do 8 dana. Menstruacijski ciklus računa se kao razmak između prvih dana krvarenja. Menstruacije su normalne, ako su redovite i onda kada krvarenja traju kraće od 4 dana.
S nastupom trudnoće, mensturacije prestaju i bilo kakvo krvarenje koje se tijekom trudnoće susreće nikada nije normalno i uvijek pobuđuje sumnju na poremetnju trudnoće ili neki drugi patološki process.U prvoj polovini trudnoće krvarenja najčešće pokazuju opasnost pobačaja ili pobačaj u tijeku, no može se javiti i zbog ektopične (izvanmaternične) trudnoće i vrlo rijetko radi trofoblastične bolesti, ozljeda, polipa, varikoziteta, raka vrata maternice ili osobite teške upale vrata mternice i rodnice. Vrlo često oskudno krvarenje tijekom rane trudnoće spontano će proći nakon nekog vremena, uzrok nećemo ustanoviti sa sigurnošću, a trudnoća se nastavlja bez daljnjih problema. Takvih situacija je i do 40%.
Spontani pobačaj
Spontani pobačaj nastaje najčešće onda kada se plod ne razvija pravilno, odumire pa će ga maternica izbaciti. Obično ga, uz krvarenje koje može biti obilno, prate grčeviti bolovi u donjem trubuhu. Na pregledu, liječnik će vidjeti krvarenje, maternicu koja je manja od trajanja trudnoće, otvoreni cervikalni kanal i dijelove ploda i posteljice koji su ili već pobačeni ili su u cervikalnom kanalu. Ultrazvukom se vidi kako plod nije živ, a u maternici postoje odjeci koji govore da u njoj još postoji zaostalog odumrlog tkiva koje nije izbačeno. To je nepotpuni pobačaj (abortus incompletes). Kirurški ili lijekovima potrebno je završiti proces pobacivanja kako bi se iz maternice odstranili svi odumrli dijelovi neuspjele trudnoće. To je neophodno kako bi se zaustavilo krvarenje i spriječila infekcija. U ranih trudnoća, međutim, može se dogoditi da vrlo brzo maternica izbaci cijeli odumrli plod zajedno s razvijajućom posteljicom, kod pregleda nađe se da je maternica već prazna pa dodatni postupci nisu potrebni. To zovemo kompletnim pobačajem (abortus completes). U nekim pak situacijama, u ranoj trudnoći javlja se samo oskudno krvarenje, a nema bolova. Na pregledu liječnik će ustanoviti da je maternica povećana, cervikalni kanal zatvoren, a na UZV pregledu nađe se plod koji je živ. Vrijednosti humanog korionskog gonadotropina (HCG) normalno su visoke za trajanje trudnoće i njihova je dinamika rasta normalna. To je tzv. prijeteći pobačaj (abortus imminens). Uz mirovanje i lijekove jedan dio ovakvih trudnoća održat će se i nastaviti uz više ili manje ili čak i bez daljnjih problema u trudnoći.
Ukoliko uz krvarenje u ranoj trudnoći, postoje bolovi, a vrat maternice se počeo otvarati, kažemo da je pobačaj započeo. U ovakvoj situaciji liječenje obično nije uspješno i trudnoća će se pobaciti. Ovo zovemo započetim pobačajem (abortus incipiens).
Svaka ektopična trudnoća je opasna po život zbog ozbiljnih komplikacija koje ovakva situacija donosi. Računa se da je oko 6% smrti žena u vezi s trudnoćom u svijetu povezano s postojanjem ektopične trudnoće. Svakoj ženi koja pokazuje znakove postojanja moguće ektopične trudnoće valja pristupiti s punom pažnjom. Rizik umiranja kod ektopične trudnoće veći je od rizika umiranja u trudnoći koja je normalno smještena i završava rođenjem živog djeteta i veći je umiranja kao posljedice namjernog prekida trudnoće. Na sreću, zahvaljujući mogućnostima kojima ju je moguće dijagnosticirati rano i tehnikama modernog liječenja, u razvijenom svijetu, smrti od ektopičnih trudnoća danas su ipak izuzetak.
Da bi se trudnoća normalno razvila potreban je prostor i “podloga”, decidua, koja je hrani i štiti. Kod ektopične trudnoće decidua ili nije normalno razvijena ili je uopće nema pa se implantacija događa u tkivu nepripremljenom na trudnoću, u prostoru koji se ne može prilagoditi trudnoći. Trudnoća najčešće vrlo brzo propada. Prije ili kasnije vrlo invazivno korijalno tkivo uraste u veće ili manje krvne žile i javlja se krvarenje oko obično već mrtvog ploda i tada takvu situaciju zovemo “tubarni pobačaj”. Ukoliko se ektopična trudnoća razvija u najužem dijelu jajovoda, istmusu, u kojem su vrlo blizu korijalnom tkivu velike krvne žile, s prodorom u njih obično uslijedi obilno krvarenje u trbuh. Tada to zovemo prsnućem gravidnog jajovoda, a krvarenje može biti izuzetno obilno i brzo dovesti do cirkulacijskog sloma i smrti. Slične kliničke slike obilnih krvarenja uzrokuju i druge, puno rjeđe lokacije ektopične trudnoće. Kod tubarnog pobačaja, krvarenje iz maternice je vodeći simptom, obično je oskudno i praćeno bolom ili nelagodom u donjem trbuhu, premda može biti potpuno bezbolno. Na pregledu se vidi krvarenje, maternica je obično manja no što bi trebala biti sudeći prema trajanju trudnoće, a na UZV pregledu u maternici nema znakova trudnoće. Humani korionski gonadotropin (HCG) koji se obično određuje puno je manji od očekivane vrijednosti za trajanje trudnoće i ne pokazuje normalni ritam porasta. Tubarnu trudnoću potrebno je liječiti, a liječenje može biti kirurško (operacijom ) ili lijekovima. Katkad je moguće čekati spontano samoizliječenje, koje prema nekim ozbiljnim istraživačima i nije tako rijetko (čak i do 50% tubarnih trudnoća navodno se spontano samoizliječi). Ukoliko se odlučimo za operaciju , ona je najčešće vrlo poštedna, laparoskopski. Od lijekova najčešće se koristi citostatik metotreksat. Kod tubarnog pobačaja, pak, prsnuće gravidnog jajovoda vodeći je simptom, a krvarenje se odvija u trbuh. Vrlo je obilno i ova situacija je prava klinička hitnost. Bez pravodobne operacije kojom će se odstraniti otečeni jajovod i prekinuti krvarenje, žena umire.Prisutnost polipa, upale rodnice ili vrata maternice, varikoziteta ili raka vrata maternice liječnik će obično ustanoviti na redovitim planiranim pregledima tijekom trudnoće, no svako novo krvarenje nalaže hitan ponovni pregled i onda kada je na prethodnom pregledu nalaz bio uredan.
Ponovljeno, trajno, recidivirajuće krvarenje, neovisno o tomu je li mu prethodila normalna trunoća, porođaj ili pobačaj, posebno ukoliko nalaz ne govori za ponovnu trudnoću, uvijek mora pobuditi sumnju na trofoblastičnu bolest. To je, međutim, izuzetno rijetka bolest pa je kod krvarenja u vezi s trudnoćom uvijek prvo potrebno misliti na spontani pobačaj ili ektopičnu trudnoću.Spec. ginekologije i opstetricije
Subspec. fetalne medicine i opstetricije
Subspec. humane reprodukcije
