Tijekom trudnoće buduća majka doživljava niz psiholoških i fizioloških promjena koje omogućuju prilagodbu njenog organizma trudnoći, rastu i razvoju djeteta, pripremu za porođaj i odvijanje porođaja i dojenje. Većina ovih promjena zamjetljiva je već tijekom prvih tjedana nakon začeća, dakle puno ranije no što majčin ili fetalni organizam zaista trebaju tako preinačenu funkciju. Sve prilagodbe daleko premašuju potrebe i gotovo su sve reverzibilne i prolaze tijekom babinja ne ostavljajući posljedica. Većinu možemo objasniti promjenama djelotvornosti žlijezda ili su jednostavna posljedica fizičke prilagodbe majčinih organa na rast djeteta. Neke promjene su vidljive i mijenjaju izgled i dimenzije tijela (npr. zadebljanje usana, dulji nos, mrlje i pjege na licu, porast dojki), a zbog nekih se mijenjaju normalni nalazi fizikalnih pretraga organa (npr. srca). Referentni raspon brojnih laboratorijskih pretraga tijekom trudnoće nerijetko sasvim je drukčiji no u žena koje nisu trudne (npr. vrijednost hemoglobina u krvi normalno je puno niža, a vrijednost klirensa kreatinina puno viša no u netrudnih žena). Ovo valja znati i upozoriti trudnicu kako promjene koje se javljaju i koje su sasvim normalne i prolazne ne bi bile uzrokom strahu, nepotrebnim pretragama, pa čak i zahvatima.
Prvo tromjesečje
Uobičajeni prvi znak trudnoće je izostanak menstruacije. Oskudna sukrvica nije rijetkost u vrijeme očekivane menstruacije i povezuje se s implantacijom. Već nakon 4-6 tjedana javlja se osjetno povećanje dojki zbog rasta sekretornih kanalića i porasta broja i proširenja krvnih žila i osjetljivost i nabreklost dojki, posebice bradavica. Oko 12. tjedna može se istisnuti kolostrum, a nabrekle lojnice ističu se na areoli. U to vrijeme nisu rijetke jutarnje mučnine i povraćanja, učestali nagon na mokrenje, jaki umor i pospanost. Većina poremećaja su blagi i uvjetovani naglom promjenom hormonske ravnoteže. Vrat maternice i rodnica smekšavaju se, iscjedak iz rodnice obilniji je. Oko 10. tjedna već je moguće uporabom doplera čuti kucaje srca čeda. Maternica se povećava do veličine muške šake i ispunja malu zdjelicu. Prilagodba kardiocirkulacijskog, bubrežnog i dišnog sustava u punom je jeku.
Drugo tromjesečje
Maternica izlazi iz male zdjelice i sve se jasnije ocrtava na silueti trudnice. Zategnutost okruglih sveza istegnutih naglim rastom maternice neke trudnice osjećaju kao neugodu. Iscjedak iz rodnice je pojačan. Perinealne strukture i rodnica nabrekli su zbog prepunjenosti vena i nagomilavanja masnog tkiva. Dojke postaju nodularne, areola se povećava i jače je pigmentirana. Hiperpigmentira i središnja linija na trbuhu, a javljaju se i pjege na licu i promjene na koži: mali paukoliki madeži i pojačano crvenilo na dlanovima. Koža trbuha, bedara i dojki se rasteže uz pojavu strija. Nabreklost mekog tkiva može biti posebno izražena u predjelu desni koje hipertrofiraju i na dodir lako krvare. Pojačano je lučenje sline, a smanjen rad probavnih organa i mokraćovoda. Javlja se žgaravica, ali i naglo nakupljanje tjelesne vode i masti uz porast tjelesne težine.
Treće tromjesečje
Stjenka maternice nastavlja se izduljivati i stanjivati, uz omekšanje. Mišićni organ virtualne šupljine koji je prije trudnoće težio 50 grama, volumena 10 ml, naraste na šuplji organ težine od oko 1000 grama, volumena oko 5 litara i stjenke debele oko 1,5 cm. Dno maternice dosiže jetru i ošit, okrugle sveze zategnute su do maksimuma i osjetljive. Kontrakcije koje su tijekom drugog tromjesečja rijetke i bezbolne, sada postaju sve češće i mogu se palpirati. Vene donjih ekstremiteta, perineuma i zdjelice prepunjenje su, a pritiskom maternice dodatno raste hidrostatski tlak. Posljedica su otoci oko gležnjeva koji se javljaju nakon duljeg stajanja i varikoziteti. Tjelesna težina dalje raste, čest je zatvor..
Svi organi i organski sustavi mijenjaju djelotvornost, a ovdje ćemo prikazati najvažnije promjene.
Prilagodba hematopoetskog sustava
Krvotvorni sustav trudnice prilagođava volumen krvi, sastav plazme i stvaranje krvotvornih stanica, potrebama trudnoće. Sustav za zgrušavanje krvi svojim prilagodbama nastoji gubitak krvi tijekom trudnoće i u porođaju smanjiti na minimum. Upravo povećanje volumena cirkulirajuće krvi omogućava zadovoljavanje narastajućih potreba djeteta u rastu za kisikom i hranjivim tvarima.
Volumen krvi počinje se povećavati već sa 6 tjedana trudnoće i najviši je s 34 tjedna. Povećanje iznosi oko jednu litru do litru i pol /prosječno 1200 do 1500 ml/, odnosno 45% do 50% je veći no prije trudnoće. U svakoj idućoj trudnoći volumen je krvi nešto veći no u prethodnoj, a razmjerno je veći u višeplodnih, u usporedbi s jednoplodnim trudnoćama. Povećani krvni volumen omogućuje primjereni krvotok u posteljici, maternici, dojkama, bubrezima i koži trudnice. Najveći dio povećanja volumena krvi posljedica je povećanja volumena plazme, a manji dio posljedica je povećanog stvaranja eritrocita. Konačni učinak uvijek je promjena vrijednosti laboratorijskih parametara: relativan pad hematokrita i smanjenje koncentracije bjelančevina u krvi /fiziološka hemodilucija/. Promjena volumena krvi i međuomjera plazma:stanice odražava se i u smanjenju koncentracije serumskog željeza, folata, vitamina itd.
Zanimljivo je da je nađen pravilan odnos između pravilnosti rasta djeteta i porasta volumena majčine plazme, ali ne i porasta volumena majčinih eritrocita. Hipervolemija trudnoće olakšava podnošenje gubitka krvi u porođaju: trudnica s prijeporođajnim vrijednostima hemoglobina od oko 12 g/dl bez poteškoća podnosi gubitak od oko 1 litre krvi u porođaju.
Prilagodba bubrežne funkcije
Bubreg je organ koji svojom djelotvornošću omogućuje održavanje homeostaze tjelesnih tekućina i elektrolita, omogućuje izlučivanje metaboličkih nusprodukata i niza za organizam štetnih tvari, sudjeluje u regulaciji stvaranja i djelotvornosti vitamina D i nadzire sastav krvi putem proizvodnje hormona koji potiče stvaranje eritrocita – eritropoetina. Regulirajući izlučivanje natrija i sudjelujući u sustavu renin-angiotenzin odgovoran je za održavanje krvnog tlaka. Bubreg tijekom trudnoće podliježe nizu anatomskih i funkcionalnih prilagodbi, od kojih neke možemo uočiti i još 12- 6 tjedana nakon porođaja. Bitna uloga bubrega zadržavanje je natrijeva iona u količini neophodnoj za zadržavanje dovoljne količine vode koja omogućuje porast volumena krvi i izvanstanične tekućine. Zbog prilagodbe na trudnoću mnogi testovi bubrežne djelotvornosti mijenjaju se tijekom trudnoće pa je stoga tijekom trudnoće kriterij normalnih vrijednosti bitno različit. Npr. normalne vrijednosti ureje i kreatinina niže su tijekom trudnoće za oko 50%, a klirens kreatinina tijekom trudnoće viši no izvan nje za oko 30%-50%.
Strukturalne i funkcionalne promjene bubrežne djelotvornosti pretežito su posljedica hormonalnih učinaka progesterona, mehaničkog utjecaja rastućeg volumena gravidnog uterusa, utjecaja držanja tijela trudnice i njene fizičke aktivnosti, ali i posljedica prilagodbe kardiocirkulacijskog sustava na trudnoću: naraslog minutnog volumena, naraslog volumena krvi i plazme i promjene kapaciteta venskog sustava i koloidnoosmotskog tlaka krvi. Strukturalne promjene bubrega i uretera posljedica su dilatacije bubrežnih čašica i mokraćovoda zbog primarno progesteronskog djelovanja, mehaničkog pritiska i hipomotiliteta posredovanog vjerojatno naraslim koncentracijama prostaglandina E. Proširenje mokraćovoda zahvaća prvenstveno dio iznad ulaza u malu zdjelicu, započinju već tijekom prvog tromjesečja, ali su najizrazitije nakon 20. tjedna. Proširenje bubrežne nakapnice javlja se u 80-90% trudnica. Kapacitet mokraćovoda i bubrežne nakapnice naraste 25 puta i može primiti i do 300 ml urina. Naravno da tako promijenjen kanalni sustav utječe na promijenjenu interpretaciju 24 satnih ekskrecijskih testova i jako pridonosi pojavi urinarnih infekcija.
Prilagodba kardiocirkulacijskog sustava
Tijekom trudnoće mijenja se funkcija kardiocirkulacijskog sustava zbog naraslog volumena krvi i promjene hormonskog miljea: suviška estrogena, progesterona i vazoaktivnih prostaglandina. Srce i velike krvne žile anatomski se prilagođavaju naraslom volumenu krvi. Srčani se mišić u trudnoći povećava i to se može vidjeti ultrazvučnim pregledom. Jednako tako raste i sposobnost srčanog mišića da se djelotvorno steže. Podizanjem ošita mijenja se i položaj srca. Sve navedene promjene mijenjaju auskulatacijski nalaz i jako otežavaju postavljanje dijagnoze bolesti srca u trudnoći. Zbog porasta volumena cirkulirajuće krvi, potreba djeteta za kisikom i hranjivim tvarima, krvotoka posteljice i porasta tjelesne težine trudnice, srce i krvne žile izložene su izrazitim naporima. U zdrave trudnice prilagodba organa je potpuna i ne uzrokuje promjene majčinog općeg stanja. Međutim, kod bolesnog kardiocirkulacijskog sustava opterećenje trudnoćom može uzrokovati tešku srčanu dekompenzaciju i ozbiljnu opasnost za život trudnice.
Promjena djelotvornosti kardiocirkulacijskog sustava slijedi narasli krvni volumen i promjene djelotvornosti drugih organa u trudnoći. Hemodinamske promjene posljedica su volumnog opterećenja krvotoka i hormonskog utjecaja, uteroplacentarnog krvotoka i promjene sistemske vaskularne reaktibilnosti. Najznačajnija prilagodba srčane djelotvornosti je promjena minutnog volumena majčinog srca. Već s 8 tjedana trudnoće minutni volumen naraste za 22% iznad predgraviditetnih vrijednosti, a do 24 tjedna 50% je veći. U stojećem je položaju mnogo manji no u sjedećem ili posebice ležećem. Porast minutnog volumena veći je no istodobni kapacitet posteljice i krvnih žila maternice. Suvišak krvi puni ostale organe i organske sustave u kojih se javlja prepunjenost krvlju, hiperemija /dojka, pluća, koža…/.Istodobno, otpor tijeku krvi u trudnoći je smanjen pa i pored naraslog minutnog volumena, normalno, krvni je tlak niži no izvan trudnoće.
Prilagodba sustava za disanje
Funkcionalni rezidualni kapacitet pluća je, zbog podizanja dijafragme, snižen već tijekom drugog tromjesečja pa je snižen i izdisajni rezervni volumen, funkcija traheje i bronha se ne mijenja bitno, a često se ne može ustanoviti ni bitnijih promjena u parametrima izmjene plinova putem alveola. Ono što se tijekom trudnoće bitno mijenja je plućna ventilacija, jer se minutni volumen disanja povećava. To je posljedica prije svega potičućeg učinka progesterona na centar za disanje i time ubrzanog disanja i naraslog volumena udaha.
Osnovne metaboličke prilagodbe
Prilagodba metabolizma u trudnoći ima nekoliko ciljeva:
- osigurati zadovoljavajući rast i razvoj djeteta- osigurati dovoljno energije za porođaj i dovoljno rezervi fetusu za prilagodbu životu izvan maternice
- omogućiti stvaranje majčine rezerve kojima će zadovoljiti narasle potrebe za energijom u trudnoći
- stvoriti rezerve za napore porođaja i laktacije.
Da bi ove ciljeve mogao osigurati majčin organizam podliježe koordiniranoj seriji fizioloških prilagodbi koje omogućuju s jedne strane održavanje majčine homeostaze, a s druge fetalni rast i razvoj. Trudnoća je, posebice njena prva polovina anaboličko stanje kada raste uzimanje hrane i kada majka gomila oko 3.5 kg masti i oko 900 grama bjelančevina i za to koristi oko 80.000 dodatnih kalorija. Tijekom drugog tromjesečja metabolizam postaje razgradni, rezervna mast se koristi, povećava se rezistencija prema inzulinu, a vrijednosti šećera u krvi padaju . Sve ove promjene regulira humani placentarni laktogen, estrogeni i progesteron koji mijenjaju osjetljivost na inzulin i korištenje glukoze. Nakon obroka u trudnice više su vrijednosti glukoze, inzulina, slobodnih masnih kiselina i triglicerida; osiguran je energetski supstrat za fetus /glukoza/, za majku /trigliceridi/ i snižen podražaj za glukoneogenezu, glikogenolizu i ketogenezu. Nakon gladovanja, glukoza u krvi pada brže i jače no izvan trudnoće /koristi je placenta i fetus, a kapacitet za glukoneogenezu je manji no izvan trudnoće/, a metabolizam se brzo mijenja prema iskorištavanju masti. Nakon gladovanja u krvi je niža glukoza i aminokiseline /posebno alanin jer se koristi za glukoneogenezu/. Brzo korištenje masti, lipolizu, jako potiče humani placentarni laktogen koji istodobno djeluje ketogenetski i stimulira glukoneogenezu. Dakle u trudnoći, nakon 12 satnog gladovanja tijekom noći, u krvi je niska glukoza, nizak je alanin, povišeni su ketoni i slobodne masne kiseline. Trudnoća pogoduje kiselosti krvi koju valja izbjegavati jer kiseline prelaze u dijete i tamo su potencijalno otrovne posebice za osjetljive strukture središnjeg živčanog sustava.
prof.dr.sc. Snježana Škreblin
spec. ginekologije i opstetricije
Poliklinika Ginops
Korčulanska 3 F, Zagreb
tel: 01 6180 955
www.ginops.hr
